דף הבית >> טורים >> טעות לעולם חוזרת >> אופס! על טעות אנוש...

אופס! על טעות אנוש...

 

כולנו מכירים את הדווח על נסיבות ההתרסקות: "התאונה נגרמה עקב טעות אנוש..."

טעות אנוש- הגדרה לפי מילון בבילון  'שגיאה אנושית, משגה, שיבוש שמקורו באדם'. אם נשליך את ההגדרה לעולם התוכנה בו מספר השיבושים בחומרה שואף לאפס - הרי כמעט כל התקלות מקורן בגורם האנושי! אחד הבאגים המפורסמים  הוא הסיפור על התרסקות החללית Cluster (מיזם ארופאי בשנת 1996) כתוצאה מ  Integer overflow (התקלה היתה בקוד שלא היה בו שימוש כלל במערכת שכשלה, ראה קישור למטה) האם אין זו טעות אנוש?

כך או כך, המחקרים מצביעים על תבניות שחוזרות על עצמן בטעויות ובשגיאות שלנו, לדוגמה ב- ISTQB אנחנו לומדים שישנה שיטת בדיקות (טכניקה) שמבוססת על נסיון הבודק ושמה בישראל - 'ניחוש טעויות' (Error Guessing), אם קיים ניחוש שמבוסס על נסיון, כמו במזג האוויר- אז כנראה ישנן תבניות כלליות או מקומיות לטעויות שאותן מכיר המומחה.    

ועדיין חסרות לי מספר שערות שתלשתי, כאשר חיפשתי כמתכנת נואשות אחר הסיבה לתקלה שמקורה היה טעות הקלדה או שגיאה שנבעה מחוסר תשומת לב, זאת לעומת התקלות הלוגיות שאותן קל לאתר ולתקן.

להלן כמה סיפורים שליקטתי לטובת הבודקים...

Zero Dollars and Zero Sense

1.      זמן ומקום- מרץ 1992 עיירה ליד בוסטו-  מסצ'וסטס

2.      הסיפור בקיצור:

*      האזרח הישר, גיבור הסיפור, קיבל חשבון על שימוש (שעדיין לא התבצע) בכרטיס האשראי שלו בסך 0.00$, גיבורנו התעלם מהחשבון וזרק אותו לאשפה, באפריל הוא קיבל שוב חשבון זהה ושוב זרק אותו לסל המחזור.

*      לאחר כחודש התקבל איום בוטה מחברת האשראי שכרטיסו עומד להיות מבוטל אם לא יסדיר את החוב בסך 0.00$, הבחור הרים טלפון לחברה ובקש מהם לטפל בבעיה וקיבל את הבטחתם לסידור המטרד.

*      בחודש הבא התגלה לאמריקאי הנאמן שכרטיסו בוטל! שוב הוא יזם שיחה עם נציג החברה שהבטיח כמובן לטפל, ושוב התקבל החשבון המאופס!

*      לבסוף (דילגתי מעט בזמן) הבין האזרח הישר, כי יש לשחק באותו משחק של הארגון ושלח לחברה המחאה על סך 0.00$, בינגו! הוא קיבל מכתב מהחברה שחובו לחברה נוכה!

*      לאחר כשבוע התקשר אליו פקיד הבנק שלו ושאל אותו לפשר החיוב המוזר בסכום אפס בחשבונו, גיבורנו, שטח בפניו את הסיפור המוזר בחיוך ושמע מהפקיד, שהתנועה בסך אפס הפילה את התוכנה לסליקת הצ'קים בבנק ובאותו יום לא התקבלה אף המחאה בבנק עקב התקלה!!!

3.      טעות לעולם חוזרת? סיפור כמעט זהה על אזרח אוסטרלי וחברת דלק שודר ברשת ABC בשנת 2002 (ראה קישור לשני הסיפורים במלואם למטה).

a.       משהו ללמוד: לשגיאות יש תבניות, ותמיד תבדוק את ערכי הקצה!

 

קראתי בתדהמה - הסיפור על אסונות תעופה בחברת Korean Air, מתוך הספר - "מצוינים מאת מלקולום גלדוולד"

1.      הרקע: שרשרת אסונות תעופה ותקלות מתחילת שנות השבעים עד סוף המאה הקודמת,להלן הפרוט:

שנה

ארוע

מקום

1976

התרסקות בואינג 707

סאול

1977

ארנטס-הפלת מטוס 747 ע"י חיל אוויר רוסי

ארנסט-רוסיה

1980

התרסקות747 

סאול

1983

התרסקות 747

סאכאלין

1983

התנגשות קרקע לאחר טעות בנווט בשדה תעופה

לוס אנג'לס

1987

התרסקות עקב פיצוץ 707

ים אנדמאן

1989

התרסקויות 2 מטוסים

טריפולי וסיאול

1991

התרסקות 727

דקו

1994

התרסקות איירבאס  

ז'ו-קוראה הדרומית

1997

התרסקות טיסה 801   בואינג 747

גואם

 

-החברה הגיעה לשעור אבדות גבוה פי 17 מהמקובל בחברה מקבילה אמריקאית.

-צבא ארה"ב אסר על חייליו לטוס בחברה בשנת 1999, וחברות התעופה אייר פראנס ודלתא איירליינס השעו את שותפות הטייס שלהן עם החברה, רשות הטיס הפדרלית הורידה את דרוג הבטיחות בתעופה של דרום קוראה.

-נשיא דרום קוראה קים דאה ג'ונג הגיב לאחר ההתרסקות בשנחאי "הבעיה של קוריאן אייר אינה עניין של חברה יחידה אלא ענינה של המדינה כולה" והחליף את מטוס הנשיא למטוס של החברה המתחרה.

 

2.      הסיפור-

a.       לפי גלדוולד (והרבה מחקרים): "התרסקויות מטוסים מועדות להתרחש בעיקר בגלל הצטברות של קשיים משניים וקלקולים זניחים לכאורה... בתאונה טיפוסית מעורבות שבע טעויות אנוש בזו אחר זו. שבע טעויות אלה קשורות לעיתים נדירות לידע או לכישורי טייס. סוגי הטעויות הגורמות להתרסקות מטוס הן בכל המקרים טעויות של עבודת צוות ושל תקשורת  (הדגשות שלי א.ק.)"

b.      גלדוולד סוקר סדרת תאונות, בהן הוא מראה צורות של תקשורת לקויה בתוך צוות הטייסים ובין הצוות לבין מגדל הפקוח. לטענתו הגורמים לקטסטרופה לעיל בחברת קוראין אייר, נעוצים בדפוסי תקשורת מובנים בתרבות הקוראנית- דפוסים אלו אינם מאפשרים לדובר להתבטא בצורה חדה ואסרטיבית ולהתריע בפני הקברניט או מגדל הפקוח על הבעיה הקיימת.

                                                               i.      דוגמא א': בהתרסקות בגואם מתריע הקצין הראשון בפני הקברניט "אינך חושב שהגשם התגבר? " ומפרש את כוונתו המחבר גלדוול "קפטן חייבת אותנו לכניסה חזותית (נחיתה) בלי שום תוכנית גיבוי, ומזג האוויר בחוץ נורא ואיום. אתה חושב שנצא מתוך העננים מבעוד מועד לראות את המסלול..."

                                                             ii.      דוגמא ב':  בהתרסקות מטוס אוויאנקה טיסה 052 (חברת תעופה אחרת, אותן דפוסים לטענת גלדוולד) הקצין הראשון מתבקש להודיע למגדל הפיקוח על מצב חרום ועל כך שאין למטוס מספיק דלק. הקצין הראשון אינו מזכיר את מצב החרום ואומר "לעלות לגובה 3000 ו-אה, אוזל לנו הדלק, אדוני". נוצרה אי הבנה חמורה בה הצוות חשב שהוא בראש תור הנחיתה ומגדל הפקוח של ניו-יורק טיפל בו באופן שגרתי.

1.       כך מסתיים הדף בוויקפדיה על תאונה זאת-" ועדת החקירה שהוקמה לחקר האסון קבעה שהגורם לאסון הוא טעות אנוש של הטייסים. למרות שטייסי אוויאנקה הזהירו ואמרו שהדלק עומד לאזול, הם לא הזכירו את המילה "מצב חירום" אפילו פעם אחת, כמקובל במצבים כאלה, ולכן קשה לדעת אם הפקחים היו מודעים למצב האמיתי של טיסה 052 בטרם ההתרסקות. הטייסים ביקשו רק אישור נחיתה בעדיפות גבוהה, וייתכן שחוסר שליטה מספקת באנגלית גרם להם לחשוב שמגדל הפיקוח מודע לגודל הסכנה"

c.       בשנת 2000 הובא דיויד גרינברג מדלתא איירליינס (גורם חוץ) לנהל את מערכת הטיסות בקוריאן אייר, בצעדו הראשון בדק את מיומנות האנגלית של כל צוותי האוויר בחברה, בהמשך הוא בנה תכנית לשיפור האנגלית המשמשת לתעופה ובנה תכנית הכשרה באנגלית לטייסי החברה שהועברה ע"י חברה חיצונית. הוא נמנע מפיטורין והעדיף להתמודד עם הבעיה ע"י מתן כלים שיצרו תקשורת מתאימה וטובה יותר לצרכי עבודת צוות האוויר.   

d.      בשנת 2006 זכתה קוראין אייר בפרס פניקס מטעם עולם התעופה, אות הכרה על התמורה שחלה בה (רקורד בטיחות נקי מאז 1999 לפי הספר שיצא ב 2009.)

e.      הסיפור המפורט מאד, מופיע בספר המצויין "מצויינים" על פני כ 40 עמודים בשם "התאוריה האתנית של התרסקויות מטוסים", ניסיתי להביא אותו כאן בקצרה, ואני ממליץ מאד לקרוא אותו במלואו יחד עם סיפורים אחרים בספר המדבר על סיבות שונות ולא צפויות להצלחה. 

3.      הרבה ללמוד-

a.       יש תבניות לטעויות ותקלות והרבה פעמים הן אינן טכניות אלא קשורות לתהליך/תקשורת/מנטליות/יכולות אנושיות שונות

b.      גם במערכת כושלת מאד אפשר לעשות שינוי קיצוני בזמן קצר

c.       גם לנו כאן יש דפוסי חשיבה והתנהגות, ראו למשל את מספר המילים בסלנג העברי כמו: 'חיפף', 'עיגל פינות', 'סיבן', 'מרח', 'טייח' ועוד. כמעט כמו אוצר השמות של האסקימוסים לשלג...      

אשמח לתגובות ולסיפורים מעניינים,

איתמר קלעי

קישורים:

סיפור

קישור

אופס! השיגור של החללית האירופאית.

אחד מסיפורי תקלות תכנה הידועים ביותר

חלוקה באפס

מצויינים-

קישור לספר בהוצאת זמורה-ביטן

 

קוראין אייר

היסטורית אסונות קוריאן אייר

התרסקות טיסה 052 של אוויאנקה  טיסה של חברת אוויאנקה שיצאה מלימה שבפרו לניו יורק

 

 

 

רוצה לקבל עידכונים ישר לתיבת הדוא"ל?

*
*
מאשר קבלת חומרים פרסומיים
loading
בניית אתרים tmgroup